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Un accès psychotique aigu ou bien un accès maniaque

Il s’agit de N. Hiba, âgée de 20 ans, originaire et résidante à Agadir, la deuxième d’une fratrie de trois, niveau scolaire secondaire, célibataire, étudiante en 2^ème année classe préparatoire option Math sup. La patiente est ramenée par la famille sous réquisition dans un état d’agitation associé à des propos incohérents. Elle a comme antécédent personnel une TS, qui remonte à six mois, par prise d’un Rodenticide. Elle n’a pas d’antécédents familiaux particuliers.

Biographie :

La patiente est issue d’un mariage consanguin et d’une grossesse mal suivie menée à terme, son développement psychomoteur était satisfaisant, allaitement artificiel exclusif et diversification alimentaire dès 5 mois.

Décrite par la famille comme étant une fille calme, timide, brillante dans ses études, peu sociable. Sa mère, âgée de 49 ans, femme au foyer, était particulièrement critique envers la patiente et intolérante vis-à-vis de ses émotions. Son père, âgé de 58 ans, fonctionnaire, souvent absent dans la maison, a un tempérament coléreux et autoritaire. La patiente a grandit dans une famille stricte ou personne n’a le droit d’exprimer de la colère, à l’exception de son père, pourtant, elle a toujours gardé de bons liens avec sa sœur et son frère.

Jusqu’au terminale, elle était une élève apparemment exemplaire, travailleuse, elle effectuait scrupuleusement ses devoirs et ne se plaignait jamais du travail qui pouvait lui être demandé. Elle n’a jamais eu d’amis intimes et les préoccupations des autres jeunes de sa classe ne semblaient jamais la concerner. Elle a eu son bac scientifique mention très bien, et entama par la suite ses études en classes préparatoires.

Actuellement, elle avait un cercle d’amies très réduit, elle s’isola dans sa chambre presque la quasi-totalité de la journée. La relation avec son entourage, surtout avec son père, est tendue.

Histoire de la maladie :

Le début de la symptomatologie semble remonter à deux ans, lorsque la patiente était admise en classe prépa, par l’installation progressive d’une anorexie, insomnie et irritabilité. Elle verbalisait par la suite des sentiments de désespoir, de découragement, d’épuisement… Elle se sentait sans confiance en soie en déclarant qu’elle devenait incapable ni de suivre le rythme de ses études, ni d’atteindre le niveau de ses collègues. Un jour, Elle a décidé d’arrêter définitivement la poursuite de ses études, elle restait toute seule dans sa chambre en pleurant, refusant ainsi tout contact avec la famille. Son père l’a ramené consulter chez un psychiatre, elle a était mise sous un antidépresseur et un anxiolytique, avec une bonne amélioration sur le plan psychiatrique dès le premier mois du traitement, elle a rapidement repris son rythme scolaire.

L’évolution a été marquée par une mauvaise observance thérapeutique. La patiente a arrêté son traitement toute seule en affirmant qu’elle est bien et qu’elle n’a pas besoin de médicament. En dehors de quelques fluctuations thymiques passagères et espacées, elle a gardé un assez bon fonctionnement scolaire en 2^ème année jusqu’au mois des examens ou elle a commencé à devenir de plus en plus solitaire, souvent seule dans sa chambre, évitant toute confrontation avec les membres de sa famille. Elle a développé par la suite un vécu persécutoire en présumant être toujours surveillée par ses collègues de l’école qui veulent lui faire du mal pace qu’elle est brillante dans ses études. Elle manifestait, par moments, une irritabilité, une angoisse majeure, une anorexie, avec des propos d’auto-dévalorisation et d’indignité. Ceci c’est compliqué il y’a deux mois d’une tentative de suicide par la prise d’une cuillère d’un Rodenticide dans un jus dans un contexte d’angoisse massive, la famille l’a rapidement ramené aux urgences où elle a était hospitalisée sous surveillance pendant 48 heures. A sa sortie, elle a refusé toute prise en charge complémentaire.

L’épisode actuel remonte à dix jours, par l’installation de propos incohérents et obscénités. La patiente se sentait menacée par le « mauvais œil » des gens, elle lisait -presque toute la journée- des versets coraniques à haute voix pour faire face à la magie noire, elle disait que sa mère s’est incarnée en une autre femme inconnue et qu’elle nécessite voir un Marabout. Elle devenait très irritable, insomniaque depuis deux jours, et agressive envers sa famille pour le moindre motif, elle n’a strictement rien mangé depuis deux jours par peur d’être empoisonnée. Devant la persistance de la symptomatologie, la famille l’a ramené consulter dans notre formation pour avis et complément de prise en charge.

Entretien psychiatrique :

Elle a été ramenée ligotée par sa famille en extrême agitation, Néanmoins elle était consciente, bien orientée dans le temps et l’espace.

Elle s’est présentée avec une tenue adaptée mais mal soignée, cheveux mal peignés, gestuelle exagérée et expression faciale mouvementée exprimant la colère. Elle garde le contact visuel avec un regard fixe et hostile, ne tient pas sa place, criant en parlant, mais son discours était cohérent, compréhensible, avec un débit verbal légèrement accéléré, sans trouble sémantique, syntaxique, ou production supplémentaire de langage. Le contact était difficile et jugé présent, malgré cette franche hostilité.

L’état émotionnel ne révèle ni tristesse ni hyperémotivité, elle se dit « eu-thymique », l’affect est adapté, mais l’angoisse est très manifeste.

Le cours de sa pensée était accéléré. Une tachypsychie marque le cours de la pensée, tandis que le contenu est envahi par un syndrome délirant poly-thématique :

1- Délire de persécution : de début progressif, à mécanisme intuitif, avec adhésion totale et participation émotionnelle modérée :

– « Ils me suivent partout, ces gens veulent me faire du mal… ils vont me tuer, tu vas voir… es-tu complice avec eux, vous voulez m’emprisonner à l’hôpital avec les fou ? »

-( تايتبعوني فينما مشيت، هذ البشر باغين اتعداو علي… غايقتلوني, دابا تشوف… ياكما انت متافق معاهم، باغين تحبسوني في السبيطار مع الحماق؟ )

2- Délire d’ensorcellement : de début progressif, à mécanisme intuitif, avec adhésion partielle et participation émotionnelle modérée :

– « Nous sommes tous ensorcelés, peut être… ma mère est affectée par la magie noire, les gens ailleurs travaillent avec les sorciers »

-( إمكن راه كلنا مسحورين، حتى أمي تقاست بالسحر الأسود، الناس اللي في برا خدامين مع السحرة… )

3- Un délire mystique a également été objectivé : de début brutal, à mécanisme intuitif, avec adhésion totale et participation émotionnelle modérée :

– « Les anges vont me rendre visite, car je suis une gardienne du Dieu, Je ne me tairai pas face à tant d’injustice ».

– (الملائكة غايجيو عندي، حيت أنا ولية صالحة، ماغانسكتش على هذ الظلم كلو… )

Elle ne rapporte pas de trouble perceptif.

La patiente était insomniaque depuis trois jours, anorexique depuis un mois, mais elle n’a strictement rien mangé depuis deux jours, et son insight est totalement absent.

Conclusion :

Il s’agit d’une patiente âgée de 20 ans, ayant comme antécédent une tentative de suicide il y’a deux mois (par prise d’un Rodenticide), connue suivie pour un trouble dépressif caractérisé mais avec une mauvaise observance thérapeutique, admise dans un état d’agitation associé à des propos incohérents, et chez qui l’examen psychiatrique révèle une patiente angoissée, avec un syndrome délirant flou mal systématisé polythématique sans syndrome hallucinatoire ou dissociatif, et absence d’insight.

Diagnostics à évoquer :

une cause organique,
Un accès maniaque
Un accès psychotique aigu
Une agitation névrotique

Discussion diagnostique :

A titre informatif, on a résumé les principales étiologies des agitations « psychiatriques » comme suivant :

Pathologies	Caractéristiques :	Tableau clinique actuel :
Etat maniaque	– L’agitation est intense avec euphorie, désinhibition, idées de grandeur, logorrhée, et familiarité. – L’agitation peut s’inscrire également dans des états mixtes	On n’a pas objectivé lors de l’entretien psychiatrique ou d’après les données de la biographie des éléments caractéristiques de l’accès maniaque.
Agitations « névrotiques »	– Présence le plus souvent de circonstances conflictuelles déclenchantes – Existence de traits de personnalité histrionique	-L’épisode actuel n’a pas rapporté de circonstances conflictuelles déclenchantes. – Pas de trouble de personnalité histrionique
Bouffée délirante aigüe	– Le début est souvent brutal – Le délire est polymorphe et polythématique, mal systématisé – L’agitation est parfois difficile à maîtriser	Conforme au tableau clinique actuel.
Schizophrénie	– Episode inaugural ou poussée évolutive – Les idées délirantes sont bizarres, accompagnées d’hallucinations auditives et/ou de dissociation – L’agitation a un caractère discordant et imprévisible	La distinction entre le trouble psychotique bref et la schizophrénie chez notre patiente sans aucun antécédent psychotique repose sur la durée des symptômes. L’épisode actuel dure moins d’1 mois, ne rentre plus dans les critères requis pour le diagnostic de la schizophrénie.
Agitation des syndromes dépressifs	-le ralentissement psychomoteur peut être remplacé par une agitation motrice déclenchée par une angoisse importante, un vécu délirant intense, une hyperactivité anxieuse alimentant un passage à l’acte suicidaire	-Présence d’un trouble dépressif caractérisé rapporté dans l’histoire de la maladie. -Pas de syndrome dépressif objectivé lors de l’entretien psychiatrique.

En principe, et après avoir écarté une cause organique, on a évoqué :

En premier, un trouble psychotique bref devant l’installation aigue d’un tableau psychiatrique comportant un syndrome délirant mal systématisé polythématique (des propos délirants de persécution, religieux et d’ensorcellement).

Devant les éléments de la biographie et de l’histoire de la maladie, un trouble dépressif caractérisé a été également évoqué, en outre, le tableau clinique dominé par l’instabilité, l’agitation, et l’existence d’idées délirantes sous-jacentes est en faveur d’une dépression anxieuse avec caractéristiques psychotiques. L’évaluation d’idées délirantes non congruentes à l’humeur, qui recouvrent environ 5 % des dépressions délirantes, peut être difficile en fonction du contexte culturel qui influence la thématique délirante.

Prise en charge :

1- Hospitalisation : L’hospitalisation, libre ou à la demande d’un tiers comme le prévoit la loi du Dahir du 30 avril 1959, était indiquée avec prévention du risque suicidaire.

2- Examen clinique, examen para-clinique: Il est généralement admis que, lors d’un premier épisode psychotique, comparativement à une rechute chez un patient ayant des antécédents psychiatriques, le bilan pratiqué doit être plus large : une formule sanguine complète, une glycémie, un ionogramme sanguin incluant la calcémie, un test de grossesse chez les femmes en âge de procréer sont généralement recommandés avec, selon la clinique, un test HIV et/ou sérologie syphilis. Les tests thyroïdiens doivent idéalement être faits. La recherche de toxiques dans le sang et les urines est aussi recommandée. Un ECG doit faire partie du bilan préalable en vue de l’administration possible d’antipsychotiques pouvant provoquer des troubles du rythme. La tomodensitométrie cérébrale (voir l’IRM cérébrale) fait aussi l’unanimité.

En effet, l’examen clinique (sommairement, vu l’agitation) était sans particularité, le bilan biologique et radiologique était également sans anomalie.

3- Traitement pharmacologique: En raison du risque élevé d’agitation et du niveau élevé d’anxiété de notre patiente, il est recommandé de proposer rapidement un traitement afin de permettre la poursuite de l’évaluation. Le traitement sera d’abord proposé per os : une benzodiazépine type lorazepam ou clonazepam ou un antipsychotique de deuxième génération, par exemple risperidone ou olanzapine en première intention. Le but est que la patiente bénéficie d’un traitement lui procurant une tranquillisation efficace avec un minimum d’effets secondaires et de sédation.

4- surveillance : Réévaluation, un suivi quotidien et une surveillance de son comportement au sein du service.

Evolution :

A J0 : Toujours angoissée, en agitation incontrôlable avec violence verbale et physique dans la salle d’isolement, la patiente a refusé de s’alimenter et de prendre son traitement par voie orale sous prétexte, selon ses dires, qu’elle n’est pas malade, et qu’elle puisse résister plusieurs jours à la faim et à la soif car Dieu la protège. Elle jetait les repas préparés pour elle sur terre, ou contre le mur, par ce qu’elle a acquis la conviction que les repas servis contiennent « quelque chose suspecte ».

Devant ce tableau clinique, quel choix thérapeutique initial à administrer lorsque l’agitation empêche toute approche diagnostique? En l’absence de certitude diagnostique, la prescription d’une benzodiazépine de courte durée d’action était indiquée après avoir éliminé les contre-indications (Diazépam : ValiumÒ 15 à 30 mg per os ou par voie intra- musculaire).

A J1 : Le lendemain, la patiente était encore angoissée, sub-agitée, persécutée et délirante, elle s’est totalement déshabillée en déchirant ses vêtements, elle se mettait à manipuler ses excréments et à en barbouiller les murs de la salle d’isolement en dessinant des lettres en majuscules: « Les gens ont mis de la magie noire sur mes habits, et pour s’en protéger, il me faut mettre mes selles sur le mur. Ils ne vont pas réussir à me rendre folle, je t’assure ! », Disait-elle en criant.

En effet, la dimension idéique, la dimension verbale et langagière du délire ne serait pas la seule à caractériser ce dernier, l’acte pourrait aussi non seulement être qualifié de délirant mais encore être indice, signature du délire. Si non, la coexistence de troubles de jugement, une bizarrerie comportementale dans le cadre d’un syndrome dissociatif, est beaucoup plus en faveur d’un mode d’entrée vers un trouble du spectre de la schizophrénie ou autre trouble psychotique non spécifié.

CAT :

– Afin d’assurer la sécurité de notre patiente, et devant l’agitation incontrôlable, l’angoisse extrême dans un contexte délirant, le risque de déshydratation vu le refus d’alimentation et l’antécédent de TS, une contention physique et pharmacologique avec réassurance verbale était indiquée, associé à une éventuelle surveillance clinique et fiche de traçabilité.

– La patiente a bénéficié de l’halopéridol (HaldolÒ), neuroleptique de référence à la dose de 10 mg/j par voie intramusculaire, avec un délai d’action de 60 à 90 minutes et une demi-vie de 19 heures, associé à un traitement anxiolytique type benzodiazépine en IM (Valium 10 mg inj : 1 amp * 2/j) permettant de potentialiser les effets sédatifs et d’éviter les effets secondaires extrapyramidaux, mais présente un risque de dépression respiratoire.

A J4 : La nette réduction de l’état d’agitation a permis une levée progressive de la contention. La patiente, eu-thymique mais légèrement angoissée suite à la persistance de ses idées délirantes dont l’adhésion est totale et la participation émotionnelle est partielle, a affirmé avoir fait la tentative de suicide, rapportée dans l’histoire de la maladie, dans un contexte d’une angoisse massive lors de la période des examens. Par conséquent, et en dehors du syndrome délirant en premier plan, l’entretien psychiatrique n’a pas objectivé un syndrome dépressif ou dissociatif, mais l’insight était absent. La patiente a difficilement accepté la prise de son traitement par voie orale, elle a été mise sous : (olanzapine 10 mg/j et Lévomépromazine 150 mg/j).

A J8 : Avec un nettoyage partiel du syndrome délirant, la patiente était en mesure de critiquer un peu ses propres idées délirantes mais avec un faible insight car elle n’attribuait ses symptômes à aucune maladie et n’avait pas conscience du besoin de traitement.

La patiente s’est amélioré dans les jours suivants sans modification des posologies de neuroleptique, la dose à prendre pour chaque prise de la Lévomépromazine a été réduite suite a une légère amélioration des troubles du sommeil, elle a été mise sous : (olanzapine 10 mg/j et Lévomépromazin 50 mg/j).

A J15 :

La patiente disait qu’elle se sentait mieux en critiquant ses idées délirantes. Déclarée sortante, avec un bon insight, elle a pris un rendez-vous de suivi dans un mois et, comme seule l’évolution clinique à moyen terme donnera le diagnostic final à cet épisode aigu, un traitement préventif d’un à deux ans est fortement recommandé.

Diagnostic retenu :

Le tableau clinique de l’épisode psychotique aigu est plutôt polymorphe, déroutant sur le plan clinique, empruntant à plusieurs registres nosographiques. Seule l’évolution sur plusieurs mois confirmera le diagnostic en rétrospective. L’épisode peut être unique ou récidiver à quelques reprises. Le diagnostic sera alors celui de trouble psychotique aigu (classification CIM-10), trouble psychotique bref (classification DSM-V), ou d’une bouffée délirante aiguë selon la nosographie française. Il nécessite une prise en charge adaptée après avoir éliminé une organicité et évaluer une prise de substances toxiques, dans une unité de soins psychiatriques temps plein, si possible. Un traitement par antipsychotique atypique doit être prescrit à doses efficaces et prolongées. Il est important également de proposer, en fonction de ses capacités d’élaboration psychique, un suivi psychothérapeutique. Si l’évolution se poursuit vers une affection chronique, ce premier épisode se révélera être le début d’une schizophrénie ou d’une autre forme de psychose chronique, ou bien un épisode thymique dans un trouble bipolaire.

Evolution et pronostic:

L’évolution d’un premier épisode aigu se fait schématiquement :

– dans 25 % des cas vers une résolution complète et définitive ;

– dans 25 % des cas vers des récidives à plus ou moins long terme, chaque accès ayant la même valeur qu’un épisode unique ;

-dans 50 % vers un trouble chronique dont un tiers de schizophrénie, un tiers de psychoses non schizophréniques et un tiers de troubles bipolaires.

Le pronostic d’un trouble psychotique bref est presque impossible à déterminer pendant l’épisode lui-même. Cependant il importe d’en rechercher les éléments, qui pourront se révéler intéressants pour en tirer les choix thérapeutiques ultérieurs. À cet effet, de nombreux facteurs prédictifs d’une évolution favorable peuvent être évoqués :

– Début brutal, caractère aigu de l’épisode et sa rapide rétrocession,

– Symptomatologie comportant des éléments dysthymiques importants (angoisse massive),

– Existence de facteurs précipitants manifestes, qu’ils soient exogènes ou psychologiques (période des examens ?)

– Délire riche.

– Court délai avant traitement.

– Pas d’antécédents familiaux ou troubles psychotiques

En fait, il faut savoir que ces éléments n’ont qu’une « valeur relative » et le pronostic initialement jugé favorable ou défavorable, peut se trouver démenti à moyen ou à long terme.

Dr Omar Eloumary

Service de psychiatrie

CHU Agadir

Février 2021